Comment s’inscrire à un MLTC ? (How Do I Join MLTC? – French)

Comment utiliser cette brochure

Cet article est tiré d’une brochure qui présente toutes les étapes de la procédure d’inscription à un MLTC. Vous pouvez le lire en ligne ou télécharger cette version imprimable: Comment s’inscrire à un MLTC ? – Printable Brochure (French).

Cette brochure explique les étapes à suivre pour s’inscrire à un MLTC. Consulter notre brochure Qu’est-ce qu’un MLTC ? pour en savoir plus sur les MLTC.

S’il y a quoi que ce soit que vous ne comprenez pas ou si vous souhaitez obtenir plus d’informations, vous pouvez toujours appeler l’ICAN au (844) 614-8800.

Table des matières

Qu’est-ce que le MLTC ?
Comment s’inscrire à un MLTC ?
1. Faire une demande d’inscription à Medicaid
2. Une évaluation sans conflit
3. Quel type de plan ?
4. Choisir votre forfait.
5. S’inscrire.
Comment puis-je obtenir des services par le biais de mon plan MLTC ?
Résolution de problèmes relatifs à votre plan MLTC
L’ICAN peut vous aider.

Qu’est-ce que le MLTC ?

MLTC signifie Managed Long Term Care, c’est à dire la gestion des soins à long terme.

Les soins à long terme sont des services qui vous aident dans vos activités quotidiennes. Ce sont par exemple des préposés de soins à domicile, des programmes de garderie et des maisons de soins infirmiers. Vous pouvez avoir besoin de services de soins à long terme si vous avez besoin d’une autre personne pour vous aider à nettoyer votre domicile, à vous habiller ou à prendre une douche, vous avez alors peut-être besoin des services de soins à long terme.

La majorité des New-Yorkais ayant besoin de soins à long terme l’obtiennent par le biais de Medicaid. De plus, la plupart des personnes titulaires de Medicaid doivent obtenir leurs soins à long terme par le biais d’un programme MLTC.

Le « M » de MLTC correspond au mot « Managed », pour « gestion ». MLTC est un type d’assurance maladie appelé gestion des soins. Cela signifie que vous devez adhérer à un plan offert par une compagnie privée d’assurance maladie afin d’obtenir le financement de vos soins à long terme par Medicaid. Medicaid paie ces compagnies à fournir des soins à long terme à leurs membres.

L’assurance maladie prend en charge les soins médicaux comme les médecins, les hôpitaux et les médicaments. Mais la plupart des assurances maladie ne prennent pas en charge les soins à long terme.

Comment s’inscrire à un MLTC ?

Si vous n’êtes pas titulaire de Medicare, vous n’avez pas à vous inscrire à un MLTC. Il suffit d’appeler votre plan Medicaid pour demander des services de soins à long terme.

En revanche, si vous possédez Medicare, il y a cinq étapes à suivre pour choisir et s’inscrire à un plan MLTC :

1. Faire une demande d’inscription à Medicaid

Vous pouvez uniquement adhérer à un plan MLTC si vous avez déjà une assurance maladie Medicaid. Tout d’abord, faites une demande de Community Medicaid par l’intermédiaire de votre département local de services sociaux. Vous trouverez votre Département de services sociaux sur ce site Web : http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm

Vous devrez remplir une demande d’inscription et fournir une copie de plusieurs documents. Vous devrez fournir une preuve d’identité ainsi qu’une preuve de revenu et d’avoirs. La décision peut prendre jusqu’à 45 jours.

Faire une demande à Medicaid peut être compliqué. Dans la plupart des comtés, il existe des programmes qui peuvent vous aider à remplir et soumettre la demande à Medicaid. Trouvez votre comté dans cette liste et appelez le numéro fourni pour obtenir de l’aide pour votre demande.

Si votre comté n’est pas dans la liste, vous pouvez contacter votre département local des Services sociaux (LDSS) pour faire une demande d’inscription à Medicaid. Appelez le 800-541-2831 pour trouver les coordonnées de votre LDSS.

2. Une évaluation sans conflit

L’étape suivante est de demander à Medicaid si vous avez suffisamment besoin d’aide pour adhérer à un plan MLTC.

MLTC ne convient pas à tout le monde. Même si vous êtes déjà titulaire de Medicaid, vous ne pouvez adhérer à un MLTC que si vous avez besoin d’aide avec vos activités quotidiennes. Medicaid décide si vous pouvez adhérer à un MLTC en envoyant une infirmière à votre domicile pour vous rencontrer. Cela s’appelle une évaluation.

Remarque : En raison de la pandémie, ces évaluations peuvent désormais se faire par téléphone ou par vidéo.

Vous pouvez planifier une évaluation en appelant le 855-222-8350. Cette infirmière viendra du Centre d’évaluation sans conflits et d’adhésion, qui est géré par l’État de New York.

Vous pouvez être évalué(e) par le Centre sans conflits avant l’approbation de votre demande à Medicaid.

Le jour de votre rendez-vous, l’infirmière se rendra à votre domicile ou vous contactera par téléphone et vous posera une liste de questions standard. L’infirmière vous posera des questions sur votre condition médicale, vos symptômes, la façon dont vous procédez à vos activités quotidiennes ainsi que d’autres points. Un ami ou un membre de votre famille peut être présent pendant cette visite. L’évaluation peut prendre jusqu’à 3 heures.

Au terme de cette visite, l’infirmière vous dira de suite si vous être approuvé(e) pour adhérer à un MLTC. Le Centre sans conflits vous enverra également une lettre indiquant que vous avez été approuvé(e). Si l’infirmière n’approuve pas votre demande, vous recevrez une lettre par la poste et l’opportunité de fournir les raisons pour lesquelles vous pensez que l’infirmière a tort. Si vous n’êtes pas d’accord avec cette décision, vous pouvez demander une audience équitable Medicaid. Une audience équitable est l’occasion pour vous d’expliquer à un juge pourquoi vous pensez que la décision de l’infirmière était erronée. Si une décision est rendue en votre faveur, Medicaid doit vous permettre de vous inscrire à un MLTC.

3. Quel type de plan ?

Une fois l’approbation par évaluation sans conflit terminée, vous êtes prêt(e) à adhérer à un plan. Vous devez cependant d’abord choisir le type de plan que vous désirez. Vous pouvez utiliser notre brochure « Qu’est-ce que MLTC ? » pour vous aider à décider du type de plan qui vous convient.

Certains types de plans ne sont pas disponibles dans tous les comtés. Appelez l’ICAN afin d’obtenir la toute dernière liste des plans dans votre comté.

Quels types de plan MLTC existe-t-il ?

Il existe six différents types d’assurance maladie Medicaid qui incluent des soins à long terme. Celui qui vous convient dépend du fait que vous êtes titulaire de Medicare ou non.

Si vous bénéficiez de Medicaid mais pas de Medicare, vous êtes probablement inscrit(e) à un plan de gestion de soins Medicaid conventionnelle (Mainstream Medicaid Managed Care, MMC) ou à un plan de santé et de rétablissement (Health And Recovery Plan, HARP). Vous pouvez bénéficier de services de soins à long terme par le biais de votre MMC ou de votre HARP. Vous n’avez pas besoin de vous inscrire au MLTC. Le reste de cette brochure ne vous concerne pas. Appelez l’ICAN si vous avez besoin d’aide pour obtenir des soins à long terme par le biais de votre plan.

Si vous êtes titulaire de Medicare et Medicaid, alors vous pouvez choisir d’obtenir tous vos services à travers le même plan, ou d’avoir un plan MLTC distinct de Medicare.

Si vous souhaitez garder séparés Medicare et Medicaid, vous pouvez joindre un plan MLTC de Medicaid.

Si vous souhaitez n’avoir qu’un seul plan qui comprend tous vos soins médicaux et vos soins à long terme, vous avez le choix parmi trois types
de plan :

• PACE,
• MAP, ou
• FIDA-IDD.**

Chaque type de plan peut couvrir différents services. Mais tous les plans du même type doivent couvrir les mêmes services.

** FIDA-IDD est uniquement destiné aux personnes ayant une déficience intellectuelle ou développementale. Pour en savoir plus sur cette option, consultez notre brochure intitulée Un plan pour moi : FIDA-IDD », accessible à l’adresse https://icannys.org/icanlibrary/fida-idd-french/

4. Choisir votre plan.

Une fois que vous êtes approuvé(e) pour Medicaid et pour MLTC, vous devez appeler un plan pour savoir s’il vous conviendra. Voici certaines questions que vous devez poser afin de vous aider à prendre une décision :

• Combien d’heures de services soignants à domicile pourrai-je obtenir ?
• Quels autres services me seront donnés ?
• Pourrai-je garder l’aide-soignant qui m’aide actuellement ?
• Puis-je gérer mes propres soins ? ***
• Pourrai-je obtenir des soins chez moi ou seulement dans une maison de repos ?
• Mon dentiste, podologue, audiologiste et optométriste sont-ils couverts ?
• Mes médecins, hôpitaux et médicaments sont-ils couverts ? (uniquement pour PACE, MAP et FIDA-IDD)

*** MLTC inclut un service appelé Programme d’aide personnelle décidée par le consommateur (CDPAP) avec lequel vous pouvez choisir vos propres aides-soignants au lieu d’utiliser une agence de soins à domicile.

Pour répondre à ces questions, le plan devra envoyer de nouveau une infirmière à votre domicile pour une évaluation. Vous devez recevoir cette visite à domicile même si vous en avez déjà reçu une du Centre sans conflits.

Remarque : Ce processus va bientôt changer. Les plans ne feront plus ces évaluations par l’infirmière. Le plan utilisera plutôt l’évaluation du Centre sans conflits. Cela signifie que vous n’aurez besoin que d’une évaluation par une infirmière pour vous inscrire, au lieu de deux.

Des amis ou un membre de votre famille peuvent être présents pendant cette évaluation. Vous pouvez poser des questions et énoncer vos besoins à l’infirmière. Avant le départ de l’infirmière, assurez-vous de demander quels services et combien d’heures pourraient être approuvés par le plan. Si vous aimez ce plan, vous pouvez y adhérer tout de suite.

Mais vous n’avez pas besoin d’adhérer au premier plan que vous rencontrez. Vous pouvez appeler un autre plan et leur demander de procéder à une évaluation. Choisissez le plan qui vous donnera les services dont vous avez besoin et que vous préférez.

5. S’inscrire.

Une fois que vous avez choisi le plan qui vous convient le mieux, vous pouvez vous y inscrire en signant le formulaire d’inscription qui vous est fourni. Si vous vous inscrivez jusqu’au 20 du mois compris, vos services commenceront le 1er du mois suivant. Si vous vous inscrivez après le 20 du mois, vos services ne commenceront pas avant le mois suivant. La procédure complète depuis la demande pour Medicaid à l’adhérence à un plan prendra environ 3 mois. Si vous avez besoin de services de soins à domicile plus rapidement, vous pouvez les faire approuver par votre département local de services sociaux plutôt que par le MLTC. C’est ce qu’on appelle les soins à domicile pour besoins immédiats. S’ils sont approuvés, ces services ne sont que temporaires. Au bout de quelques mois, vous devrez vous inscrire à un MLTC. Appelez l’ICAN pour en savoir plus sur cette option.

Comment puis-je obtenir des services par le biais de mon plan MLTC ?

Une fois que vous êtes inscrit(e) à un MLTC, un gestionnaire de soins vous sera attribué. Votre gestionnaire de soins vous appellera tous les mois pour s’assurer que vous obtenez les services dont vous avez besoin. Ils vous rendront visite à domicile tous les six à douze mois. Si vous désirez un nouveau service ou voulez recevoir plus de soins d’un service existant, vous devez appeler votre gestionnaire de soins. Ceci s’appelle une autorisation de services. Lorsque vous demandez une autorisation de services, votre plan MLTC doit vous envoyer un avis par écrit dans les 14 jours.****

**** Aussi rapidement que votre condition l’exige ou dans les 3 jours de la réception de toutes les informations nécessaires, mais dans un
délai maximum de 14 jours.

Résoudre les problèmes relatifs à votre plan MLTC

Votre gestionnaire de soins devrait pouvoir vous aider à résoudre la majorité des problèmes que vous pouvez avoir concernant vos soins.

Mais si vous n’êtes pas satisfait(e) de la décision prise par votre plan MLTC, vous pouvez demander de reconsidérer la décision. Cela s’appelle un appel.

Si votre plan MLTC entreprend une action concernant vos services, vous avez le droit de recevoir un préavis par écrit et de faire appel de cette action.

Il existe différentes façons de faire appel selon le type de plan et le problème en question.

Les règles concernant les appels MLTC sont très complexes. Si votre plan MLTC a pris une décision concernant vos soins avec laquelle vous n’êtes pas d’accord, appelez l’ICAN.

L’ICAN peut vous aider à décider s’il convient de faire appel ; nous pouvons même vous représenter dans certains cas.

Vous pouvez également vous plaindre de votre gestionnaire de soins ou de la qualité des soins reçus. Cela s’appelle un grief.

L’ICAN peut vous aider

Nous pouvons :

• Répondre à vos questions sur la gestion des plans de soins à long terme.
• Vous donner des conseils sur les options de votre plan.
• Vous aider à vous inscrire dans le cadre d’un plan MLTC.
• Identifier et résoudre les problèmes relatifs à votre plan.
• Vous aider à comprendre vos droits.
• Vous aider à soumettre des plaintes et/ou des griefs si vous n’êtes pas satisfait(e) de l’action pour un plan donné.
• Vous aider à faire appel si vous êtes en désaccord avec une décision rendue.

ICAN peut vous aider.

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