Sposób korzystania z tej broszury
Niniejsza broszura wyjaśnia, jak przystąpić do programu zorganizowanej opieki długoterminowej (ang. Managed Long Term Care, MLTC).
Aby dowiedzieć się więcej o MLTC, przeczytaj naszą broszurę „Co to jest MLTC?” dostępną w Internecie pod adresem icannys.org/icanlibrary/mltc-polish lub zadzwoń pod numer 844-614-8800.
Spis treści
Co to jest zorganizowana opieka długoterminowa (MLTC)?
Jak przystąpić do planu MLTC?
1. Składanie wniosku o przystąpienie do programu Medicaid
2. Program NY Independent Assessor
3. Jaki plan?
Jakie plany MLTC są dostępne?
4. Wybór planu dla siebie
5. Przystąpienie do planu
Uzyskiwanie dostępu do usług w ramach wybranego planu MLTC
Rozwiązywanie problemów związanych z planem MLTC
ICAN może Ci pomóc
Co to jest zorganizowana opieka długoterminowa (MLTC)?
Skrót MLTC oznacza zorganizowaną opiekę długoterminową (ang. Managed Long Term Care).
Opieka długoterminowa oznacza usługi, które pomagają Ci w wykonywaniu codziennych czynności. Przykładem są asystenci opieki domowej, programy opieki dziennej i usługi pomagające Ci w wykonywaniu codziennych czynności, gdy pozostajesz w domu. Możesz potrzebować usług opieki długoterminowej, jeśli potrzebujesz innej osoby do pomocy w sprzątaniu domu, ubieraniu się lub kąpieli.
Wielu nowojorczyków, którzy wymagają opieki długoterminowej, korzysta z niej w ramach Medicaid. Większość osób korzystających z programu Medicaid musi korzystać z opieki długoterminowej poprzez program MLTC.
Jest to opieka zorganizowana. MLTC to rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego zwanego opieką zorganizowaną. Aby program Medicaid obejmował opiekę długoterminową, musisz przystąpić do planu oferowanego przez prywatną firmę ubezpieczeniową. Medicaid płaci takim firmom za zapewnienie długoterminowej opieki osobom objętym tym ubezpieczeniem.
Jak przystąpić do planu MLTC?
Jeśli nie korzystasz z programu Medicare, nie musisz przystępować do MLTC. Po prostu skontaktuj się z Medicaid i zapytaj o usługi opieki długoterminowej.
Niektóre osoby korzystające z Medicaid, ale nie Medicare, mogą kwalifikować się do przystąpienia do programu MLTC, aby korzystać z usług nieobjętych ich planem Medicaid. Zadzwoń do ICAN pod numer 844-614-8800, jeśli ma to zastosowanie w Twoim przypadku.
Jeśli jednak korzystasz z Medicare, wybór planu MLTC i przystąpienie do niego obejmuje pięć kroków:
1. Składanie wniosku o przystąpienie do programu Medicaid
Do planu MLTC możesz dołączyć tylko, jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne Medicaid. Najpierw złóż wniosek o ubezpieczenie Community Medicaid za pośrednictwem lokalnego wydziału pomocy społecznej.
(Swój wydział pomocy społecznej możesz znaleźć na stronie: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm.)
Konieczne jest wypełnienie wniosku i przedstawienie kopii dokumentów.
Wymagany jest dokument tożsamości i inne. Wydanie decyzji może zająć do 45 dni.
Jeśli pilnie potrzebujesz opieki domowej Medicaid, możesz o nią zawnioskować w ramach pilnej potrzeby. Oznacza to, że decyzja być może zostanie wydana szybciej.
Ubieganie się o Medicaid może być skomplikowane. W większości hrabstw istnieją programy, które mogą pomóc w wypełnieniu i złożeniu wniosku o Medicaid.
Aby znaleźć pomoc w procesie ubiegania się o Medicaid w swoim hrabstwie, odwiedź witrynę: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/fe_abd.htm.
Możesz także skontaktować się z lokalnym wydziałem pomocy społecznej (LDSS) w sprawie ubiegania się o Medicaid. Zadzwoń pod numer 800-541-2831, aby znaleźć informacje kontaktowe wybranego LDSS.
2. Program NY Independent Assessor
Następnym krokiem jest skontaktowanie się z przedstawicielem programu NY Independent Assessor Program (NYIAP). NYIAP to firma świadcząca usługi na rzecz Medicaid. Ocenia ona sytuację osób objętych programem Medicaid, aby sprawdzić, czy kwalifikują się do przystąpienia do programu MLTC.
Zanim możliwe będzie przystąpienie do planu MLTC lub MAP, konieczne jest przeprowadzenie oceny przez NYIAP. Jeśli chcesz przystąpić do planu PACE, możesz to zrobić bezpośrednio, bez konieczności przechodzenia przez proces oceny przez NYIAP.
Poniżej przedstawiono kroki do uzyskania oceny NYIAP.
- Zadzwoń do NYIAP pod numer 855-222-8350. Firma pracuje od poniedziałku do piątku w godzinach 8:30–20:00 i w soboty w godzinach 10:00–18:00.
- NYIAP umówi się z Tobą na dwa spotkania. Mogą się odbyć w formie rozmowy wideo lub osobistego spotkania. Na spotkaniach może Ci towarzyszyć członek rodziny lub znajomy. (Aby przeprowadzić rozmowę wideo, musisz mieć komputer, smartfon lub tablet wyposażony w kamerę i mikrofon oraz połączenie z Internetem.)
- Ocena środowiskowa (ang. Community Health Assessment, CHA) Jest to pierwsze spotkanie z NYIAP. Pielęgniarz/pielęgniarka zada Ci liczne pytania dotyczące Twojego stanu zdrowia i obszarów, w których potrzebujesz pomocy.
- Wizyta w placówce ochrony zdrowia (ang. Clinical Appointment, CA) Jest to drugie spotkanie z NYIAP. Lekarz lub pielęgniarz/pielęgniarka zada Ci pytania (mniej, niż podczas pierwszego spotkania), aby sprawdzić, czy Twój stan zdrowia jest stabilny i czy jesteś osobą samostanowiącą o sobie.
- Powiadomienie o wyniku Kilka dni po drugim spotkaniu NYIAP wyśle Ci powiadomienie informujące, czy zakwalifikowano Cię do przystąpienia do programu MLTC i czy Twój stan zdrowia jest stabilny.
Jeśli powiadomienie NYIAP zawiera informację „Możesz kwalifikować się do otrzymania długoterminowych usług i wsparcia w ramach planu zorganizowanej opieki długoterminowej (MLTC)”, oznacza to, że możesz przejść do kroku 3 i wybrać plan.
NYIAP może też wysłać Ci zawiadomienie informujące, że nie kwalifikujesz się do przystąpienia do programu MLTC ani do korzystania z opieki domowej. Możesz odwołać się od tej decyzji. Aby to zrobić, możesz zażądać sprawiedliwego rozpatrzenia sprawy. Oznacza to, że możesz powiedzieć sędziemu, dlaczego uważasz, że decyzja była błędna. Jeśli sędzia zgodzi się z Tobą, może wymóc na NYIAP zmianę decyzji.
Zadzwoń do ICAN pod numer 844-614-8800 w sprawie pomocy w zakresie odwołań lub sprawiedliwego rozpatrzenia sprawy.
3. Jaki plan?
Po zatwierdzeniu przez NYIAP możesz przystąpić do planu.
Najpierw jednak musisz wybrać rodzaj planu. Nasza broszura Co to jest MLTC? może Ci pomóc wybrać odpowiedni plan.
Niektóre typy planów nie są dostępne we wszystkich hrabstwach. Zadzwoń do ICAN pod numer 844-614-8800, aby uzyskać najnowszą listę planów dostępnych w danym hrabstwie.
Jakie rodzaje planów MLTC są dostępne?
Dostępne jest sześć różnych rodzajów ubezpieczeń zdrowotnych Medicaid, które obejmują opiekę długoterminową. To, który będzie odpowiedni dla Ciebie, zależy od tego, czy korzystasz również z edicare.
Jeśli korzystasz z Medicaid, ale nie z Medicare, prawdopodobnie obejmuje Cię podstawowy plan opieki zorganizowanej Medicaid (ang. Mainstream Medicaid Managed Care, MMC) lub plan zdrowotny i powrotu do zdrowia (ang. Health And Recovery Plan, HARP). Usługi opieki długoterminowej można uzyskać za pośrednictwem MMC lub HARP. Nie musisz przystępować do MLTC. Pozostała część niniejszej broszury nie ma zastosowania w Twoim przypadku. Skontaktuj się z ICAN, jeśli potrzebujesz pomocy w uzyskaniu opieki długoterminowej w ramach swojego planu.
Jeśli korzystasz z Medicare i Medicaid, możesz wybrać, czy chcesz korzystać ze wszystkich usług w ramach tego samego planu, czy też mieć plan MLTC niezależny od Medicare.
Jeśli chcesz zachować odrębność Medicare i Medicaid, możesz dołączyć do planu MLTC Medicaid.
Jeśli chcesz mieć jeden plan obejmujący całą opiekę medyczną i opiekę długoterminową, możesz wybrać spośród trzech rodzajów planów: PACE, MAP lub FIDA-IDD. (Plan FIDA-IDD jest przeznaczony wyłącznie dla osób z niepełnosprawnością intelektualną lub rozwojową. Więcej informacji na temat tej opcji można znaleźć w naszej broszurze „Plan dla mnie: FIDA-IDD” dostępnej pod adresem https://icannys.org/icanlibrary/fida-idd-polish/.)
Każdy rodzaj planu obejmuje różne usługi. Jednakże wszystkie plany tego samego typu muszą obejmować te same usługi.
4. Wybór planu dla siebie
Po uzyskaniu zgody na Medicaid i MLTC musisz się skontaktować z planem, aby dowiedzieć się, czy jest on dla Ciebie odpowiedni. Odpowiedzi na poniższe pytania pomogą Ci podjąć decyzję.
- Ile godzin usług opieki domowej zostanie mi przyznane?
- Jakie inne usługi mogą mi zostać zapewnione?
- Czy mogę nadal korzystać z usług opiekuna, który pomaga mi teraz?
- Czy mogę kierować swoją opieką?*
- Czy mogę uzyskać opiekę we własnym domu, czy tylko w domu opieki?
- Czy ubezpieczenie będzie pokrywać koszty wizyt u dentysty, podologa, audiologa i optometrysty?
- Czy ubezpieczenie pokrywa koszty wizyt lekarskich, w szpitalu i leków? (Dotyczy wyłącznie planu PACE, MAP i FIDA‑IDD)
* MLTC obejmuje usługę osobistego, konsumenckiego zarządzania opieką (ang. Consumer Directed Personal Assistance Program, CDPAP), w ramach której możesz samodzielnie wybrać opiekunów bez konieczności korzystania z agencji świadczącej usługi opieki domowej.
Aby uzyskać odpowiedzi na te pytania, przedstawiciel planu będzie musiał się z Tobą spotkać.
Podczas tego spotkania mogą Ci towarzyszyć członkowie rodziny lub znajomi. Możesz zadawać pytania i opowiedzieć pracownikowi ochrony zdrowia o swoich potrzebach. Pamiętaj, aby zapytać, jakie usługi i ile godzin będzie obejmował plan. Jeśli spodoba Ci się dany plan, możesz przystąpić do niego od razu.
Nie musisz przystępować do pierwszego proponowanego planu. Możesz się skontaktować z innym planem i poprosić o ocenę. Wybierz plan, który zapewni Ci potrzebne usługi i podoba Ci się najbardziej.
5. Przystąpienie do programu
Po wybraniu planu, który najlepiej odpowiada Twoim potrzebom, możesz do niego przystąpić, podpisując formularz rejestracyjny dostarczony przez przedstawiciela. Jeśli nie możesz złożyć podpisu osobiście, formularz może podpisać w Twoim imieniu upoważniony przedstawiciel.
Jeśli dołączysz do planu do 20 dnia miesiąca, świadczenie usług na Twoją rzecz rozpocznie się 1 dnia następnego miesiąca. Jeśli dołączysz do planu po 20-tym dniu, świadczenie usług na Twoją rzecz rozpocznie się dopiero w następnym miesiącu.
Cały proces, od złożenia wniosku o Medicaid do dołączenia do planu, zajmie prawdopodobnie około 3 miesięcy.
Jeśli potrzebujesz usług opieki domowej szybciej, być może uda Ci się uzyskać ich zatwierdzenie poprzez lokalny wydział pomocy społecznej zamiast MLTC. Taka sytuacja określana jest mianem pilnej potrzeby opieki domowej. Po zatwierdzeniu takie usługi są świadczone tymczasowo. W ciągu kilku miesięcy musisz przystąpić do MLTC. Zadzwoń do ICAN, aby dowiedzieć się więcej o tej opcji.
Jak uzyskać dostęp do usług w ramach planu MLTC?
Gdy przystąpisz do MLTC, zostanie Ci przypisany opiekun medyczny.
Twój opiekun medyczny będzie dzwonił do Ciebie co miesiąc, aby upewnić się, że otrzymujesz potrzebne usługi. Będzie Cię odwiedzał w domu co sześć miesięcy.
Jeśli chcesz skorzystać z nowej usługi lub skorzystać z większej liczby już istniejących, skontaktuj się ze swoim opiekunem medycznym. Taka sytuacja nosi nazwę autoryzacja usług.
Jeśli zawnioskujesz o autoryzację usługi, Twój plan MLTC musi wysłać Ci pisemne powiadomienie o swojej decyzji w ciągu 14 dni.*
* Tak szybko, jak wymaga tego Twój stan, lub w ciągu 3 dni od otrzymania wszystkich niezbędnych informacji, ale nie dłużej niż 14 dni.
Rozwiązywanie problemów związanych z planem MLTC
Twój opiekun medyczny będzie w stanie pomóc Ci rozwiązać większość problemów, jakie możesz mieć w związku z opieką.
Jeśli jednak nie zgadzasz się z decyzją planu MLTC, możesz poprosić o jej zmianę. Jest to odwołanie.
Jeśli Twój plan MLTC podejmie działanie w związku z Twoimi usługami, masz prawo do pisemnego wypowiedzenia usług i zaskarżenia tego działania.
Istnieje kilka różnych sposobów odwołania się, w zależności od rodzaju planu i problemu.Zasady dotyczące odwołań MLTC są złożone. Jeżeli w ramach Twojego planu MLTC podjęto decyzję dotyczącą opieki, z którą się nie zgadzasz, zadzwoń do ICAN.
ICAN może pomóc Ci w podjęciu decyzji o złożeniu odwołania, a w niektórych przypadkach możemy nawet skierować Cię do pomocy prawnej.
Możesz również złożyć skargę dotyczącą zarządzania opieką lub jakości otrzymywanej opieki. Ten proces określamy mianem skargi.
ICAN może Ci pomóc.
Możemy:
- Udzielić odpowiedzi na pytania dotyczące planów zorganizowanej opieki długoterminowej.
- Udzielić rady w kwestii opcji planów.
- Udzielić pomocy w przystąpieniu do planu MLTC.
- Zidentyfikować i rozwiązać problemy związane z planem.
- Pomóc Ci zrozumieć swoje prawa.
- Pomóc Ci w złożeniu zażalenia i/lub skargi, jeśli nie podoba Ci się działanie w ramach planu.
- Pomóc Ci w odwołaniu się od działania, z którym się nie zgadzasz.
ICAN może pomóc.
Translations / Tłumaczenia: