Comment utiliser cette brochure
Cette brochure explique les étapes pour s’inscrire aux soins de longue durée gérés (MLTC).
Pour en savoir plus sur le MLTC, lisez notre brochure « Qu’est-ce que le MLTC ? » disponible en ligne sur icannys.org/icanlibrary/mltc-french, ou appelez le 844-614-8800 pour parler à une personne qui peut vous aider.
Table des matières
Qu’appelle-t-on soins de longue durée gérés (MLTC) ?
Comment puis-je m’inscrire à un plan MLTC ?
1. Faire une demande de Medicaid.
2. Programme d’experts indépendants de New York
3. Quel type de plan ?
Quels types de plans MLTC sont disponibles ?
4. Choisir votre plan.
5. Vous inscrire.
Comment puis-je bénéficier des services par le biais de mon plan MLTC ?
Résoudre les problèmes liés à votre plan MLTC
ICAN peut vous aider.
Qu’appelle-t-on soins de longue durée gérés (MLTC) ?
MLTC signifie soins de longue durée gérés.
Les soins de longue durée désignent des services qui vous aident dans vos activités quotidiennes. Citons par exemple les préposés aux soins à domicile, les programmes de garderie et les services qui vous aident dans vos activités quotidiennes pendant que vous restez à la maison. Vous pourriez avoir besoin de services de soins de longue durée si vous avez besoin d’une autre personne pour vous aider à nettoyer votre maison, à vous habiller ou à prendre une douche.
De nombreux New-Yorkais qui ont besoin de soins de longue durée en bénéficient via Medicaid. Et la plupart des personnes bénéficiant de Medicaid doivent recevoir leurs soins de longue durée via un programme MLTC.
Le « M » dans MLTC signifie géré. MLTC est un type d’assurance maladie appelé soins gérés. Vous devez vous inscrire à un plan proposé par une compagnie d’assurance maladie privée pour que Medicaid paie vos soins de longue durée. Medicaid paie ces entreprises pour fournir des soins de longue durée à leurs membres.
Comment puis-je m’inscrire à un plan MLTC ?
Si vous ne bénéficiez pas de Medicare, vous n’avez pas besoin de vous inscrire au MLTC. Appelez simplement votre plan Medicaid pour demander des services de soins de longue durée.
Certaines personnes bénéficiant de Medicaid, mais pas de Medicare peuvent être éligibles pour s’inscrire au MLTC afin de recevoir des services non couverts par leur plan Medicaid. Appelez ICAN au 844-614-8800 si cela s’applique à vous.
Mais si vous bénéficiez de Medicare, il y a cinq étapes pour choisir et adhérer à un plan MLTC :
1. Faire une demande de Medicaid.
Vous ne pouvez vous inscrire à un plan MLTC que si vous disposez d’une assurance maladie Medicaid. Tout d’abord, faites une demande de Community Medicaid auprès de votre département local des services sociaux.
(Vous pouvez retrouver votre Département des Services Sociaux sur ce site : http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ldss.htm.)
Vous devrez remplir un formulaire de demande et fournir des copies de documents.
Vous devrez fournir une pièce d’identité et quelques autres documents. Cela peut prendre jusqu’à 45 jours pour obtenir une décision.
Si vous avez un besoin urgent de soins à domicile Medicaid, vous pouvez faire une demande pour besoin immédiat. Cela signifie que vous pourrez peut-être obtenir une décision plus rapide.
Faire une demande de Medicaid peut être compliqué. Il existe des programmes dans la plupart des comtés, qui peuvent vous aider à préparer et à soumettre la demande Medicaid.
Pour trouver de l’aide pour postuler à Medicaid dans votre comté, visitez ce site Web : https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/fe_abd.htm.
Vous pouvez également contacter votre département local des services sociaux (LDSS) pour postuler à Medicaid. Appelez le 800-541-2831 pour trouver les coordonnées de votre LDSS.
2. Programme d’experts indépendants de New York
L’étape suivante consiste à contacter le NYIAP (NY Independent Assessor Program). NYIAP est une entreprise qui travaille pour Medicaid. Elle évalue les personnes bénéficiant de Medicaid pour savoir si elles peuvent être éligibles pour s’inscrire au MLTC.
Vous devrez être évalué par NYIAP avant de pouvoir vous inscrire à un plan MLTC ou MAP. Si vous souhaitez souscrire à un plan PACE, vous pouvez vous y inscrire directement sans passer par NYIAP.
Voici les étapes de l’évaluation par NYIAP :
- Appelez NYIAP au 855-222-8350. Ils sont ouverts du lundi au vendredi de 8h30 à 20h00 et le samedi de 10h00 à 18h00.
- NYIAP fixera deux rendez-vous avec vous. Ils peuvent avoir lieu par appel vidéo ou en personne. Vous pouvez demander à un membre de votre famille ou à un ami de vous rejoindre pour ces rendez-vous. (Pour l’appel vidéo, vous aurez besoin d’un ordinateur, d’un smartphone ou d’une tablette dotés d’une caméra et d’un microphone, ainsi que d’une connexion à Internet.)
- Évaluation de la santé communautaire (Community Health Assessment, CHA). Il s’agit du premier rendez-vous NYIAP. Un(e) infirmier/ère vous posera une longue liste de questions pour connaître votre état de santé et les raisons pour lesquelles vous avez besoin d’aide.
- Rendez-vous clinique (Clinical Appointment, CA). Il s’agit du second rendez-vous NYIAP. Un médecin ou un(e) infirmier/ère praticien(ne) vous posera une liste plus courte de questions pour savoir si votre état de santé est stable et si vous êtes autonome.
- Avis de résultat. Quelques jours après le second rendez-vous, NYIAP vous enverra un avis vous informant si votre inscription au MLTC est approuvée ou non et si votre état de santé est stable.
Si votre avis de résultat NYIAP indique « Vous pourriez être admissible à recevoir des services et un soutien à long terme par le biais d’un plan de soins de longue durée gérés (MLTC) », cela signifie que vous pouvez passer à l’étape 3 et choisir un plan.
Il est possible que NYIAP vous envoie un avis de résultat indiquant que vous n’êtes pas éligible pour vous inscrire au MLTC ou bénéficier de soins à domicile. Vous avez le droit de faire appel de cette décision. Vous pouvez le faire en demandant une Audience équitable. Cela signifie que vous pouvez expliquer au juge pourquoi vous pensez que la décision était erronée. Si le juge est d’accord avec vous, il peut obliger NYIAP à modifier sa décision.
Appelez ICAN au 844-614-8800 pour obtenir de l’aide concernant les appels ou les audiences équitables.
3. Quel type de plan ?
Une fois que vous avez été approuvé par NYIAP, vous êtes prêt à rejoindre un plan.
Mais vous devez d’abord choisir le type de plan que vous souhaitez. Vous pouvez utiliser notre brochure « Qu’est-ce que le MLTC ? » pour vous aider à décider quel type de plan vous convient.
Certains types de plans ne sont pas disponibles dans tous les comtés. Appelez ICAN au 844-614-8800 pour obtenir la liste à jour des plans dans votre comté.
Quels types de plans MLTC sont disponibles ?
Il existe six différents types d’assurance maladie Medicaid qui incluent les soins de longue durée. Le type de plan qui vous convient dépend du fait que vous bénéficiez ou non de Medicare.
Si vous bénéficiez de Medicaid, mais pas de Medicare, vous êtes probablement dans un Plan de soins gérés Medicaid grand public (MMC) ou un Plan de santé et de rétablissement (HARP). Vous pouvez bénéficier de services de soins de longue durée par le biais de votre MMC ou votre HARP. Vous n’avez pas besoin de vous inscrire au MLTC. Le reste de cette brochure ne s’applique pas à vous. Appelez ICAN si vous avez besoin d’aide pour obtenir des soins de longue durée grâce à votre plan.
Si vous bénéficiez de Medicare et Medicaid, vous pouvez choisir de bénéficier de tous vos services par le biais du même plan ou d’avoir un plan MLTC distinct de votre Medicare.
Si vous souhaitez séparer vos Medicare et Medicaid, vous pouvez vous inscrire à un Plan Medicaid MLTC.
Si vous souhaitez bénéficier d’un seul plan qui inclut tous vos soins médicaux et soins de longue durée, vous pouvez choisir parmi trois types de plans : PACE, MAP ou FIDA-IDD. (FIDA-IDD est réservé aux personnes ayant une déficience intellectuelle ou développementale. Pour en savoir plus sur cette option, consultez notre brochure « Un plan pour moi : FIDA-IDD », disponible à l’adresse https://icannys.org/icanlibrary/fida-idd-french/.)
Chaque type de plan peut couvrir différents services. Mais tous les plans du même genre doivent couvrir les mêmes services.
4. Choisir votre plan.
Une fois que vous avez été approuvé pour Medicaid et pour MLTC, vous devez appeler un plan pour savoir s’il vous convient. Voici quelques questions que vous devriez poser pour pouvoir vous décider :
- De combien d’heures de services d’aide à domicile vais-je bénéficier ?
- Quels autres services me seront rendus ?
- Pourrai-je garder l’assistant qui m’aide actuellement ?
- Puis-je diriger mes propres soins ?*
- Pourrai-je me faire soigner à mon domicile ou uniquement dans une maison de soins infirmiers ?
- Mon dentiste, mon podiatre, mon audiologiste et mon optométriste seront-ils couverts ?
- Mes médecins, hôpitaux et médicaments seront-ils couverts ? (Uniquement pour PACE, MAP et FIDA‑IDD)
* MLTC comprend un service appelé Programme d’assistance personnelle dirigé par le consommateur (Consumer Directed Personal Assistance Program, CDPAP), dans lequel vous pouvez choisir vos propres assistants au lieu de faire appel à une agence de soins à domicile.
Pour répondre à ces questions, le plan devra vous rencontrer.
Vous pouvez vous faire accompagner par des amis ou de la famille lors de cette rencontre. Vous pouvez poser des questions et dire à l’infirmier/ère tout ce que vous voulez concernant vos besoins. Assurez-vous de demander quels services et combien d’heures le plan approuverait. Si vous aimez ce plan, vous pouvez vous y inscrire immédiatement.
Vous n’êtes pas obligé de vous inscrire au premier plan qui vous rencontre. Vous pouvez appeler un autre plan et lui demander de faire une évaluation. Vous devez choisir le plan qui vous offrira les services dont vous avez besoin et que vous préférez.
5. S’inscrire.
Une fois que vous avez choisi le plan qui correspond le mieux à vos besoins, vous pouvez vous inscrire en signant un formulaire d’inscription fourni par le plan. Si vous ne parvenez pas à signer, un représentant autorisé peut signer ce formulaire pour vous.
Si vous vous inscrivez avant le 20 du mois, vos prestations débuteront le 1er du mois suivant. Si vous vous inscrivez après le 20, vos prestations ne débuteront que le mois suivant.
L’ensemble du processus, depuis la demande de Medicaid jusqu’à l’inscription à un plan, prendra probablement environ 3 mois.
Si vous avez besoin de services de soins à domicile plus rapidement, vous pourrez peut-être les faire approuver par votre département local des services sociaux au lieu du MLTC. C’est ce qu’on appelle les soins à domicile pour besoin immédiat. S’ils sont approuvés, ces services ne sont que temporaires. Après quelques mois, vous devrez rejoindre le MLTC. Appelez ICAN pour en savoir plus sur cette option.
Comment puis-je obtenir des services par le biais de mon plan MLTC ?
Une fois inscrit au MLTC, un responsable des soins vous sera attribué.
Votre responsable des soins vous appellera chaque mois pour s’assurer que vous bénéficiez des services dont vous avez besoin. Il vous rendra visite à votre domicile tous les six mois.
Si vous souhaitez un nouveau service ou si vous souhaitez bénéficier davantage d’un service existant, vous devez appeler votre responsable des soins. C’est ce qu’on appelle une autorisation de service.
Lorsque vous demandez une autorisation de service, votre plan MLTC doit vous envoyer un avis écrit de sa décision dans les 14 jours.*
* Aussi vite que votre état l’exige, ou dans les 3 jours suivant la réception de toutes les informations nécessaires, mais pas plus de 14 jours.
Résoudre les problèmes liés à votre plan MLTC
Votre responsable des soins devrait être en mesure de vous aider à résoudre la plupart des problèmes que vous pourriez rencontrer avec vos soins.
Mais si vous n’aimez pas une décision prise par votre plan MLTC, vous pouvez demander une décision différente. C’est ce qu’on appelle un appel.
Si votre plan MLTC prend une mesure concernant vos services, vous avez le droit à un avis écrit et de faire appel de cette mesure.
Il existe plusieurs façons de faire appel, selon le type de plan auquel vous participez et le problème.
Les règles concernant les appels MLTC sont complexes. Si votre plan MLTC a pris une décision concernant vos soins avec laquelle vous n’êtes pas d’accord, appelez ICAN.
ICAN peut vous aider à décider de faire ou non appel, et nous pouvons même vous orienter vers une aide juridique dans certains cas.
Vous avez également le droit de vous plaindre de la gestion de vos soins ou de la qualité des soins que vous recevez. C’est ce qu’on appelle un grief.
ICAN peut vous aider.
Nous pouvons :
- Répondre à vos questions sur les plans de soins de longue durée gérés.
- Vous donner des conseils sur les options de votre plan.
- Vous aider à vous inscrire à un plan MLTC.
- Identifier et résoudre les problèmes liés à votre plan.
- Vous aider à comprendre vos droits.
- Vous aider à déposer des plaintes et/ou des griefs si vous êtes contrarié par une mesure prévue par le plan.
- Vous aider à faire appel d’une mesure avec laquelle vous n’êtes pas d’accord.
ICAN peut vous aider.
Translations / Traductions: