Medicaid 개인 관리 서비스(Personal Care Services, PCS) (Medicaid Personal Care Services – Korean)

본 안내 소책자의 활용 방법

Medicaid PCS에 대해 잘 알지 못하신다면 이 안내 소책자를 처음부터 읽어 주십시오.

목차에서 질문이 있는 항목을 직접 확인하실 수도 있습니다.

이 안내 소책자에는 친숙하지 않은 단어가 포함되어 있을 수 있습니다. 이해할 수 없는 단어나 약어가 있다면 안내 소책자의 마지막에 있는 용어집에서 의미를 확인하실 수 있습니다.

목차

일상 활동(Activities of Daily Living, ADL)이란 무엇인가요?
PCS란 무엇인가요?
내가 PCS를 받을 수 있을까요?
PCS는 어떻게 받나요?
가정 케어는 몇 시간을 받게 되나요?
분야별 담당자는 누구인가요?
나의 간병인은 누가 될 수 있나요?
도움이 더 필요한 경우 어떻게 해야 하나요?
우리 가족이 도와주어야 하나요?
용어집
ICAN이 도와드립니다.

일상 활동(Activities of Daily Living, ADL)이란 무엇인가요?

ADL은 일상적으로 집에서 하는 일을 말합니다. 가정 케어의 목적은 이러한 일상 활동을 도와주는 것입니다. 가정 케어 담당자가 도와줄 수 있는 일상 활동에는 레벨 1과 레벨 2의 두 가지의 종류가 있습니다.

레벨 1 활동(도구 관련 일상 활동 또는 가사라고도 함)에 포함되는 것:

• 세탁
• 식료품 쇼핑
• 가벼운 가사
• 의약품 사용 관리
• 요리

레벨 2 활동에 포함되는 것:

• 음식 제공
• 걷기 및 휠체어 사용
• 목욕하기
• 옷입기
• 개인 위생
• 화장실 사용

PCS란 무엇인가요?

일상 활동을 안전하게 하는 데 도움이 필요하다면 가정 케어 담당자가 집으로 오도록 하여 도움을 받을 수 있습니다. 이것을 PCS라고 합니다. 이 담당자를 개인 관리 간병인(Personal Care Aide, PCA)이라고 합니다. PCA는 장애가 있는 사람이 의료 시설 대신에 집에서 안전하게 생활할 수 있도록 도와줄 수 있습니다.

PCA는 간호사가 아니라 2–3주 동안 교육을 받고 가정 케어 기관에서 채용되어 일하는 사람입니다. PCA는 개인의 케어 플랜에 포함된 활동을 도와줍니다. 케어 플랜에는 도움을 필요로 하는 모든 ADL 활동이 열거되어 있습니다.

어떤 사람은 간병인이 제공할 수 없는 다른 종류의 관리가 필요할 수 있습니다. 여기에는 인슐린 주사, 튜브 급식 또는 기타 전문적인 의료 서비스가 포함될 수 있습니다. 간병인은 다른 사람이 대신 준비해준 주간 의약품 상자에 든 약을 가져다주고 복용하도록 안내할 수 있지만 약을 직접 입에 넣어줄 수 없습니다. 그러한 유형의 도움이 필요하다면 Medicaid가 제공하는 개인 간호사 또는 CDPAP(Consumer Directed Personal Assistance Program)과 같은 다른 유형의 가정 케어가 필요할 수 있습니다.

내가 PCS를 받을 수 있을까요?

PCS를 이용하지 못하는 경우도 있습니다. 자격을 갖추려면 다음의 요건을 모두 충족해야 합니다. 각 요건에 대한 설명은 다음 목록 이후에 상세히 설명되어 있습니다.

• 자주적 의사 결정 (또는 케어를 지시할 수 있는 다른 사람)
• 안정적인 의학적 상태
• 가정 케어를 통해 가정에서 안전하게 생활 가능
• 가정 케어 서비스가 의학적으로 필요함.

자주적 의사 결정

자주적 의사 결정이 가능해야 합니다. 자주적 의사 결정이란 ADL에 대한 선택을 하고, 선택이 미치는 영향을 이해하며, 선택의 결과에 대한 책임을 질 능력을 가지고 있음을 의미합니다. 이러한 결정을 직접 할 수 없다면 아는 사람이 자신을 돌봐주도록 해야 합니다.

안정적인 의학적 상태

안정적인 의학적 상태에 있어야 합니다. 즉, 건강이 갑자기 악화되거나 호전되는 등의 변화가 없어야 하고 케어 플랜을 자주 변경하지 않아야 합니다.

가정 케어를 통해 가정에서 안전하게 생활 가능

간병인의 도움이 있어도 집에서 계속 생활하는 것이 안전하지 않다면 PCS에 대한 자격이 없을 수 있습니다. 하지만 가정 케어를 받기 위해 가입자의 안전이 보장되어야 하는 것은 아닙니다.

의학적으로 필요

Medicaid는 의학적으로 필요한 가정 케어 서비스 비용만 지급합니다. Medicaid 관리형 진료 플랜이 의학적으로 필요한 가정 케어 서비스의 주당 시간을 정할 것입니다.

PCS는 어떻게 받나요?

대부분의 사람들은 Medicaid 관리형 진료 플랜에 등록하여 PCS를 받습니다.

Medicaid 플랜 소개

대부분의 Medicaid 가입자들은 민영 보험회사가 운영하는 관리형 진료 플랜에 가입해야 합니다. 혜택 패키지 내에서 의학적으로 필요한 진료를 보장하기 위해 Medicaid가 이들 회사에게 비용을 지불합니다. 단체마다 Medicaid 관리형 진료 플랜의 종류가 다릅니다. 대부분의 Medicaid 가입자들은 Mainstream Medicaid Managed Care(MMC) 플랜 또는 Health and Recovery Plan(HARP)에 가입되어 있습니다. 이 중 하나의 플랜에 가입되어 있다면 PCS를 이용하기 위해 플랜을 변경하지 않아도 됩니다. 혜택 패키지에 이미 포함되어 있기 때문입니다. 해당 플랜에 서비스를 요청하기만 하면 됩니다.

Medicare에 가입되어 있다면 PCS를 제공하는 3가지 플랜 중에서 선택할 수 있습니다.

• Medicaid Managed Long Term Care(MLTC)
• Medicaid Advantage Plus(MAP)
• Programs of All-inclusive Care for the Elderly(PACE)

다음과 같이 관리형 진료 플랜에 가입하지 않고도 PCS를 이용할 수 있는 사람들도 있습니다. *

• NHTD(Nursing Home Transition and Diversion) 면제, TBI(Traumatic Brain Injury) 면제, OPWDD(Office for People With Developmental Disabilities) 면제 등과 같은 면제 프로그램 가입자
• 호스피스 서비스를 이미 이용하고 있는 사람
• PCS가 즉시 필요하며 MMC 또는 HARP에 가입하지 않은 사람. 하지만 이러한 혜택은 일시적인 것이며 결국 관리형 진료 플랜에 가입해야 합니다.
• Medicaid에 가입했지만 Medicare에 가입하지 않은 사람, MMC 또는 HARP에 가입하지 않은 사람
• 18–21세 사이의 개인

* 가장 일반적인 이유입니다. ICAN에 전화하여 현재 상황에 적용되는 다른 예외가 있는지 알아보십시오.

NY 독립 평가원

대부분의 Medicaid 가입자가 PCS를 이용하기 위한 첫 번째 단계는 NYIAP(NY Independent Assessor Program)에 연락하는 것입니다. NYIAP는 Medicaid와 협력하는 회사입니다. MLTC에 가입 자격이 있거나 PCS를 이용할 수 있는지 알아보기 위해 Medicaid 가입자를 평가합니다.

MMC 또는 HARP에 이미 가입되어 있다면 현재 플랜이 PCS를 승인하기 전에 NYIAP의 평가를 받아야 합니다. MMC 또는 HARP에 가입하지 않았다면 PCS를 이용하기 위해 MLTC 또는 MAP 플랜에 가입하기 전에 NYIAP의 평가를 받아야 합니다. PACE 플랜을 통해 PCS를 이용하려면 NYIAP를 통하지 않고 PACE 플랜에 직접 가입할 수 있습니다. 관리형 진료에서 제외된 사람들도 PCS를 이용하기 전에 NYIAP의 평가를 받아야 합니다.

다음은 NYIAP의 평가를 받는 단계입니다.

• NYIAP에 855-222-8350번으로 전화해주십시오. 업무 시간은 월요일–금요일은 오전 8시 30분–오후 8시, 토요일은 오전 10시–오후 6시입니다.
• NYIAP에서 귀하와 두 차례의 면담 약속을 정합니다. 예약은 화상 통화나 직접 대면으로 진행할 수 있습니다. 화상 통화의 경우, 카메라와 마이크가 있는 컴퓨터, 스마트폰 또는 태블릿이 있어야 하며, 인터넷 연결이 있어야 합니다.
• 지역사회 건강 평가(Community Health Assessment, CHA) – 첫 번째 NYIAP 예약입니다. 귀하의 건강 상태와 도움이 필요한 부분을 파악하기 위해 간호사가 여러 가지 질문을 할 것입니다.
• 임상 예약(Clinical Appointment, CA) – 두 번째 NYIAP 예약입니다. 귀하의 건강 상태가 안정적이고 스스로 관리되고 있는지 확인하기 위해 의사 또는 간호사가 간단한 몇 가지 질문을 합니다.
• 결과 통지 – 두 번째 예약으로부터 며칠 후 NYIAP는 MLTC 가입 여부와 안정적인 의학적 상태인지의 여부를 알리는 통지서를 우편으로 발송합니다.

다음 단계

이미 MMC 또는 HARP에 가입된 경우, 결과 통지서를 수령한 후 플랜에 전화해 주십시오. 귀하의 케어 플랜 을 완수하고, 이용하게 될 가정 케어 시간을 결정하기 위해 다른 예약을 해드릴 것입니다.

플랜에 가입되어 있지 않다면 다음 단계는 MLTC, MAP 또는 PACE 플랜을 선택하는 것입니다. NYIAP 및 ICAN이 플랜 선택을 도와드릴 수 있습니다. 플랜을 선택한 후에는 플랜에 전화하여 다른 예약을 하도록 해야 합니다. 이 예약을 통해 케어 플랜을 완료하고 이용하게 될 가정 케어 시간을 결정할 것입니다.

거절된다면 어떻게 해야 하나요?

NYIAP에서 귀하가 MLTC 가입 또는 가정 케어를 받을 자격이 없다고 말하는 결과 통지서를 받을 가능성도 있습니다. MLTC 플랜은 NYIAP의 승인을 받았다고 해도 가입을 허락하지 않을 수 있습니다. 어떠한 경우에도 가입자는 결정에 대해 이의 제기를 할 권리를 가집니다. 이것은 공청회를 요청하여 할 수 있습니다. 결정이 잘못되었다고 생각하는 이유를 판사에게 말할 수 있다는 의미입니다. 판사가 동의할 경우, NYIAP 또는 플랜이 결정을 변경하도록 할 수 있습니다.

MMC 또는 HARP에 가입했으며 여기서 가정 케어를 거절했어도 귀하는 이의 제기를 할 권리를 가집니다. 하지만 공청회를 요청하기 전에 플랜에 이의 제기를 먼저 접수해야 합니다.

가정 케어는 몇 시간을 받게 되나요?

NYIAP 평가를 받은 후에 Medicaid 관리형 진료 플랜은 가입자의 케어 플랜을 완료하고 가입자에게 필요한 PCS 시간을 결정합니다. 가입자와 플랜은 NYIAP의 평가 정보를 사용하여 케어 플랜을 완료합니다. 플랜은 어떤 작업에 도움이 필요한지, 언제 도움이 필요한지, 얼마나 자주, 얼마나 오래 걸리는지, 해당 작업이 예약이 가능한지 또는 예측할 수 없는지 등을 고려해야 합니다. 가입자는 플랜과 협력하여 승인된 시간이 낮이든 밤이든 예정되지 않았거나 반복되는 요구 사항을 충족하기에 충분한지 확인합니다.

플랜에 가정 케어를 요청할 경우, 구체적으로 설명해야 합니다. 원하는 시간을 하루 몇 시간, 주간 며칠인지 정확하게 알리고 이유를 설명해야 합니다. 서면으로 기술하는 것이 가장 좋습니다.

야간 케어가 필요하다면 어떻게 해야 하나요?

드물게 야간 가정 케어 서비스가 필요할 수 있습니다. Medicaid는 화장실 사용, 걷기, 이동(의자나 침대에서 일어나거나 앉기), 침대에서 자세 바꾸기 또는 음식 섭취와 같은 동작에 도움이 필요한 경우에만 야간 케어 비용을 지급합니다. 24시간 관리에는 상주 간병과 분할 교대 간병의 두 가지 유형이 있습니다.

상주 간병: 상주 간병인은 집에서 하루 24시간 머물게 됩니다. 간병인은 하루 12시간만 근무하며 식사를 위해 3회 휴식 시간을 가집니다. 야간에 간병인은 총 8시간 동안 수면을 취할 수 있으며 5시간은 방해를 받지 않고 수면을 취해야 합니다. 잠을 자지 않는 동안에는 몇 차례 가입자를 도와주어야 합니다. 상주 간병을 할 때 집안에 별도의 취침 공간이 있어야 합니다.

분할 교대 간병(지속적 관리라고도 함): 한 명의 간병인이 낮 시간에 12시간 교대로 일하고, 다른 한 명의 간병인이 야간에 12시간 교대로 일합니다. 2명의 간병인이 24시간 관리를 분할하므로 이것을 “분할 교대 간병”이라고 합니다. 야간 간병인은 12시간 근무하며 잠을 잘 수 없습니다. 야간 도움 요구가 너무 잦아서 상주 간병인이 5시간 연속으로 수면을 취할 수 없는 경우에만 분할 교대 간병을 할 수 있습니다.

PCS가 적용되지 않는 것은 무엇인가요?

플랜은 가입자에게 ADL을 위한 지원만 제공하면 됩니다. 즉, 간병인이 도와줄 수 없는 일이 몇 가지 있습니다. 플랜은 이러한 일을 위한 시간을 승인하지 않을 것입니다.

한 가지 예는 안전 모니터링. 입니다. 안전 모니터링이란 ADL을 도와주지 않아도 안전하게 생활하는지 확인하는 것입니다. 예를 들어 ADL을 대한 도움이 필요하지 않지만 위험한 행동을 하지 않도록 지켜봐 줄 사람이 필요한 기간에는 PCS를 제공하지 않습니다.

하지만 간병인은 걷기나 화장실 사용과 같은 ADL을 안전하게 수행하도록 도와줄 수 있습니다. 신체적인 도움만이 아니라 구두로도 도움을 줄 수 있습니다 예를 들어, 간병인은 보행기 사용에 대해 알려줄 수 있습니다.

보장되지 않는 일의 또 다른 예는 동행하는 것입니다. 플랜은 가입자가 혼자 있기 싫어한다는 이유로 간병인 근무 시간을 추가로 제공할 의무가 없습니다.

분야별 담당자는 누구인가요?

가정에서 필요한 케어를 받도록 도우려면 하나의 팀이 필요합니다. 팀원이 누구인지 알고 분야별 담당자가 누구인지 아는 것이 중요합니다.

플랜: 플랜은 가입자가 이용하는 가정 케어 시간을 결정하고 가정 케어 서비스, 의료 장비, 의료 교통편, 장기 케어와 관련된 기타 서비스의 비용을 지불합니다.

케어 매니저: 케어 매니저는 플랜에서 고용한 사람입니다. 케어 매니저는 가입자와 케어 플랜을 수립하고 케어를 조율합니다. 케어 매니저는 문제가 있을 때 가장 먼저 연락할 사람입니다.

가정 케어 기관: 플랜은 PCA를 채용하는 가정 케어 기관을 고용합니다 가정 케어 기관은 간병인 일정을 정하고 감독합니다. 이 기관에서 코디네이터를 배정받습니다. 예약 문제에 관해서는 이 사람에게 전화합니다.

가입자: 가입자는 플랜에게 요청 사항을 알리고, 현재 상태의 변화에 대해 플랜에게 업데이트해주고, 플랜의 전화를 받으며, 연례 재평가에 참여해야 할 책임이 있습니다. 또한 친한 친구나 가족이 이러한 의무를 이행하도록 할 수도 있습니다.

나의 간병인은 누가 될 수 있나요?

Medicaid 가정 케어를 받는 대부분의 사람들에게는 Medicaid 관리형 진료 플랜과 협력하는 가정 케어 기관에서 배정한 간병인이 있습니다.

하지만 Medicaid 관리형 진료 플랜은 가입자가 친구나 가족을 유급 간병인으로 선택할 수 있는 프로그램의 비용도 지불합니다. 이것을 CDPAP(Consumer Directed Personal Assistance Program)이라고 합니다.

가입자가 인슐린 주사, 튜브 급식 등과 같은 특별 서비스에 대해 CDPAP 간병인을 교육할 수 있다면 간병인이 이러한 일을 수행할 수도 있습니다. 일반 간병인은 이러한 서비스를 제공할 수 없습니다.

CDPAP를 통해 유연성을 확보할 수 있지만 기존 가정 케어 기관으로부터 관리를 받을 경우 발생하지 않는 책임감도 생깁니다. 여기에는 간병인 채용, 교육, 일정 조정, 감독 등이 포함됩니다.

이러한 책임을 이행하지 못할 것 같다면 지정 대리인이라고 하는 사람을 선택하여 대신 이행하도록 할 수 있습니다.

모든 간병인은 18세 이상이어야 하며 유효한 미국 근로 허가를 가지고 있어야 합니다.

CDPAP 간병인은 자녀(18세 이상), 다른 가족 구성원, 친구 또는 직접 채용한 사람이 될 수 있습니다. 하지만 다음의 개인은 CDPAP 간병인이 될 수 없습니다.

• 배우자
• 부모(가입자가 21세 미만의 미성년자일 경우)
• 지명 대리인(아래 정의 참조). 관리를 지시할 다른 사람이 필요한 경우, 그 사람도 CDPAD 간병인이 될 수 없습니다. 건강 관리 대리인 또는 위임장이 있다고 자동으로 지정 대리인이 되는 것은 아닙니다.

도움이 더 필요한 경우 어떻게 해야 하나요?

PCS 시간, 특정 유형의 장비 또는 장기 케어와 관련된 기타 사항이 더 필요하다면, 담당 케어 매니저에게 요청할 수 있습니다.

플랜은 결정 사항이 포함된 서면 통지서를 발송해야 합니다. 플랜이 요청 사항을 거절하거나 일부 승인할 경우 이 통지서를 초기 불리한 결정 또는 보장 판단 통지서라고 합니다.

플랜의 결정에 동의하지 않는다면 이의 제기를 접수할 수 있습니다.

우리 가족이 도와주어야 하나요?

가족이 도움을 주거나 함께 산다는 이유만으로 가족이 ADL에 관한 도움을 주어야 하는 것은 아닙니다.

어떤 사람들은 간병인이 일부 도움을 주고 나머지를 가족이 도와주기를 원하기도 합니다. 가족의 도움은 자발적인 것이 되어야 합니다. 플랜은 가족이 이러한 도움을 주도록 강요할 수 없습니다.

가족이 도움을 주지 못하게 된다면 플랜에게 더 많은 지원을 요청할 수 있습니다.

용어집

• ADL – Activities of Daily Living(일상 활동). 일상 활동은 일상적으로 집에서 하는 일을 말합니다.
• CA – Clinical Appointment(임상 예약). 의료 전문가가 가입자가 안정적인 의학적 상태인지 확인하는 NYIAP 평가의 두 번째 부분입니다.
• CDPAP – Consumer Directed Personal Assistance Program(수요자 주도형 개인 지원 프로그램). 친구나 가족을 유급 간병인으로 선택하는 가정 케어의 한 종류.
• CHA – Community Health Assessment(‌지역사회 건강 평가). 간호사가 일상 활동을 어떻게 수행하는지 질문하는 NYIAP 평가의 첫 번째 부분입니다.
• HARP – Health and Recovery Plan(건강 및 회복 플랜). 심각한 정신 건강 또는 약물 사용 관련 요구가 있는 Medicaid 수혜자를 위한 플랜의 한 종류입니다.
• MAP – Medicaid Advantage Plus. 모든 Medicare 및 Medicaid 서비스와 가정 케어를 포함하는 건강 플랜입니다.
• MLTC – Managed Long Term Care(관리형 장기 케어). Medicare에 가입했으며 장기 케어 서비스가 필요한 Medicaid 수혜자를 위한 플랜의 한 종류입니다.
• MMC – Medicaid Managed Care(Medicaid 관리형 진료). Medicare에 가입되지 않은 대부분의 Medicaid 수혜자가 가입하는 플랜의 한 종류.
• NYIAP – New York Independent Assessor Program(뉴욕 독립 평가원 프로그램). NYIAP는 MLTC 가입 여부나 가정 케어 이용 여부를 확인하기 위해 평가하는 프로그램입니다.
• PACE – Program of All-inclusive Care for the Elderly(고령자 종합 건강관리 프로그램). 모든 Medicare 및 Medicaid 서비스와 가정 케어를 포함하는 건강 플랜의 한 종류입니다. PACE에서는 지역사회의 센터에서 대부분의 케어를 받습니다.
• PCA – Personal Care Aide(개인 관리 간병인). 개인 관리 서비스(PCS)를 제공하는 사람입니다.
• PCS – Personal Care Services(개인 관리 서비스). 일상 활동 관련 도움을 주기 위해 집으로 와서 제공하는 서비스.

ICAN은 여러분을 도와드립니다.

저희는:

• PCS에 대한 가입자 질문에 답변합니다.
• 플랜 선택 사항에 관해 조언을 해드립니다.
• 플랜 관련 문제를 파악하고 해결해드립니다.
• 가입자가 자신의 권리를 이해하도록 도와드립니다.
• 플랜의 조치에 불만이 있으신 경우 불만 및/또는 고충 제기를 도와드립니다.
• 귀하가 동의하지 않는 조치에 대해 이의 제기를 도와드립니다.

ICAN이 도와드립니다.

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