Как пользоваться этой брошюрой
Если вы не знакомы с услугами персонального ухода Medicaid, вы можете прочитать эту брошюру с самого начала.
Вы также можете использовать оглавление, чтобы сразу перейти к интересующему вас вопросу.
В этой брошюре вы можете встретить неизвестные вам термины. Если вам попадется слово или аббревиатура, значение которых вам неизвестно, вы можете обратиться к глоссарию в конце этой брошюры.
Оглавление
Что относится к повседневным действиям?
Что включают в себя услуги персонального ухода?
Могу ли я рассчитывать на получение услуг персонального ухода?
Как получить услуги персонального ухода?
На какое количество часов ухода на дому я могу рассчитывать?
Кто и за что отвечает?
Кто может быть моим помощником?
Что делать, если мне понадобится дополнительная помощь?
Обязан ли оказывать помощь член моей семьи?
Глоссарий
ICAN может вам помочь.
Что относится к повседневным действиям?
Повседневные действия – это те действия, которые вы выполняете каждый день у себя дома и поблизости. Цель ухода на дому – помочь вам в выполнении таких повседневных действий. Существует два типа ADL, с выполнением которых вам может помочь работник по уходу на дому: Уровень 1 и Уровень 2.
Действия Уровня 1 (их еще называют инструментальными ADL или ведением домашнего хозяйства) включают в себя следующее:
- Стирка
- Покупка продуктов
- Легкая уборка
- Контроль за приемом лекарств
- Приготовление пищи
Действия Уровня 2 включают в себя следующее:
- Прием пищи
- Ходьба и использование инвалидной коляски
- Купание
- Одевание
- Поддержание личной гигиены
- Посещение туалета
Что включают в себя услуги персонального ухода?
Если вам нужна помощь с безопасным выполнением ADL, вы можете попросить работника по уходу на дому прийти к вам домой и помочь вам выполнить эти задачи. Такие услуги называются PCS. Работник называется личным помощником (Personal Care Aide, PCA). PCA могут способствовать безопасному проживанию человека с ограниченными возможностями в собственном доме вместо медицинского учреждения.
PCA не является медицинской сестрой. PCA — это человек, прошедший 2–3-недельное обучение и работающий в агентстве по уходу на дому. PCA помогает вам выполнять действия, включенные в ваш план ухода. В вашем плане ухода перечислены все задачи ADL, для выполнения которых вам нужна помощь.
Некоторым людям могут потребоваться другие виды ухода, оказывать которые помощник не имеет права. Например, введение инсулина, кормление через зонд или иная квалифицированная медицинская помощь. Помощник может приносить вам лекарства на неделю в таблетнице, заполненной кем-либо за вас, и напоминать вам о необходимости их приема, но не имеет права класть таблетку вам в рот. Если вам нужна помощь в выполнении подобных задач, вам могут понадобиться другие виды ухода на дому, предлагаемые Medicaid, например услуги персональной медицинской сестры или помощь в рамках программы оказания услуг персонального ухода, координируемых клиентом (Consumer Directed Personal Assistance Program, CDPAP).
Могу ли я рассчитывать на получение услуг персонального ухода?
Не все имеют право на получение услуг PCS. Наличие прав определяется соблюдением всех нижеуказанных требований. Пояснение по каждому требованию приводится в конце списка.
- Самостоятельность (или наличие иного лица, способного управлять уходом);
- Стабильное состояние здоровья;
- Возможность безопасно проживать дома при наличии ухода на дому;
- Услуги по уходу на дому являются необходимыми по медицинским показаниям.
Самостоятельность
Вы должны быть самостоятельными. Самостоятельность означает, что у вас есть возможность делать выбор в отношении ADL, понимать последствия этого выбора и брать на себя ответственность за результаты этого выбора. Если вы не можете этого сделать, вы должны назначить кого-то из своих знакомых, кто будет управлять оказываемым вам уходом.
Стабильное состояние здоровья
Кроме того, состояние вашего здоровья должно быть стабильным. Это означает, что ожидать внезапного ухудшения или улучшения вашего здоровья не приходится, и часто менять план ухода не потребуется.
Возможность безопасно проживать дома при наличии ухода на дому
Если вы не можете безопасно продолжать жить у себя дома, даже при наличии помощника, возможно, у вас отсутствует право на получение PCS. Однако для получения ухода на дому ваша безопасность не обязательно должна быть гарантирована.
Необходимость по медицинским показаниям
Medicaid оплатит только тот объем услуг по уходу на дому, который является необходимым по медицинским показаниям. В вашем плане управляемого медицинского обслуживания Medicaid будет указано, какое количество часов ухода на дому в неделю является необходимым по медицинским показаниям.
Как получить услуги персонального ухода?
Большинство людей получают услуги PCS, зарегистрировавшись в плане управляемого медицинского обслуживания Medicaid.
О планах Medicaid
Большинству людей, пользующихся льготами Medicaid, необходимо зарегистрироваться в планах управляемого медицинского обслуживания, предлагаемых частными страховыми организациями. Эти организации получают оплату от Medicaid за обеспечение всего необходимого по медицинским показаниям обслуживания в рамках предлагаемого пакета льгот. Для разных групп лиц предусмотрены различные виды планов управляемого медицинского обслуживания Medicaid. Большинство людей, пользующихся льготами Medicaid, зарегистрированы в плане управляемого медицинского обслуживания Mainstream Medicaid (MMC) или в плане оздоровления и восстановления (Health and Recovery Plan, HARP). Если вы зарегистрированы в одном из указанных планов, вам не нужно менять его, чтобы получить услуги PCS. Они уже входят в ваш пакет льгот. Поэтому вы можете обратиться к представителям своего плана и попросить оказать вам эти услуги.
Если вы зарегистрированы в программе Medicare, вы можете выбирать из трех разновидностей планов, в рамках которых доступны услуги PCS:
- Medicaid Managed Long Term Care (MLTC)
- Medicaid Advantage Plus (MAP)
- Programs of All-inclusive Care for the Elderly (PACE)
Некоторые лица могут получить услуги PCS без регистрации в плане управляемого медицинского обслуживания: *
- Участники альтернативной программы для лиц, желающих вернуться домой из учреждения сестринского ухода или избежать перевода в такое учреждение (Nursing Home Transition & Diversion, NHTD), альтернативной программы для лиц, перенесших черепно-мозговую травму (Traumatic Brain Injury, TBI), или альтернативной программы для лиц с нарушениями развития (Office for People With Developmental Disabilities, OPWDD)
- Лица, которые уже получают услуги хосписа
- Лица, которым срочно необходимы услуги PCS и которые не зарегистрированы в MMC или HARP. Но такое исключение действует в течение ограниченного периода времени. В конечном итоге им придется зарегистрироваться в плане управляемого медицинского обслуживания.
- Лица, получающие льготы по программе Medicaid, но не получающие льготы Medicare, которые не зарегистрированы в MMC или HARP
- Лица в возрасте от 18 до 21 года
* Это наиболее распространенные причины. Позвоните в ICAN, чтобы узнать, действуют ли в вашей ситуации другие исключения.
Независимый оценщик штата New York
Первый шаг для большинства лиц, зарегистрированных в программе Medicaid и желающих получать услуги PCS, заключается в обращении в программу независимых оценщиков штата New York (NY Independent Assessor Program, NYIAP). NYIAP представляет собой организацию, которая сотрудничает с Medicaid. Она оценивает получателей льгот Medicaid и определяет наличие у них прав на регистрацию в плане MLTC или на получение льгот PCS.
Если вы уже зарегистрированы в MMC или HARP, для согласования услуг PCS вы должны пройти оценку NYIAP. Если вы не зарегистрированы в MMC или HARP, для получения услуг PCS вы должны пройти оценку NYIAP, чтобы зарегистрироваться в плане MLTC или MAP. Если вы хотите получить услуги PCS в рамках плана PACE, вы можете зарегистрироваться в плане PACE напрямую без обращения в NYIAP. Лица, не имеющие прав на получение управляемого медицинского обслуживания, также должны пройти оценку NYIAP для получения услуг PCS.
Как пройти оценку NYIAP:
- Позвоните в NYIAP по номеру 855-222-8350. Организация работает с понедельника по пятницу с 8:30 до 20:00, а также в субботу с 10:00 до 18:00.
- Представители NYIAP запишут вас на две консультации. Их можно будет провести посредством видеозвонка или очно. Для видеозвонка вам потребуется компьютер, смартфон или планшет с камерой и микрофоном, а также подключение к Интернету.
- Оценка состояния здоровья по месту жительства (Community Health Assessment, CHA) – выполняется во время первой консультации с NYIAP. Медсестра пройдется по длинному списку вопросов, чтобы узнать о вашем состоянии здоровья и о том, в чем вам нужна помощь.
- Прием у врача (Clinical Appointment, CA) – осуществляется во время второй консультации в NYIAP. Врач или практикующая медсестра пройдутся с вами по сокращенному списку вопросов, чтобы убедиться в стабильности состояния вашего здоровья и вашей самостоятельности.
- Уведомление о результатах – через несколько дней после второй консультации представители NYIAP отправят вам по почте уведомление с информацией о том, можете ли вы зарегистрироваться в плане MLTC и является ли состояние вашего здоровья стабильным.
Следующие шаги
Если вы уже зарегистрировались в MMC или HARP, позвоните в свой план сразу же после получения Уведомления о результатах. Вам назначат еще одну консультацию, чтобы составить ваш план ухода и определить, какое количество часов ухода на дому вы будете получать.
Если вы еще не зарегистрировались в каком-либо плане, вашим следующим шагом будет выбор плана MLTC, MAP или PACE. NYIAP и ICAN могут помочь вам выбрать план. После выбора плана позвоните в эти организации еще раз и запишитесь на очередную консультацию. На этой консультации будет составлен ваш план ухода и определено количество часов ухода на дому, которое вы будете получать.
Что делать в случае отказа?
Возможно, что представители NYIAP отправят вам Уведомление о результатах, в котором будет указано, что вы не можете зарегистрироваться в MLTC или получать уход на дому. Также существует вероятность, что план MLTC не согласует вашу регистрацию, даже несмотря на одобрение со стороны NYIAP. В любом случае вы можете подать апелляцию на такое решение. Это можно сделать посредством запроса объективного разбирательства. В ходе разбирательства вы сможете объяснить судье, почему вы считаете решение неправильным. Если судья согласится с вами, он или она может заставить NYIAP или план изменить принятое решение.
Если вы зарегистрированы в MMC или HARP и вам отказывают в уходе на дому, вы также имеете право подать апелляцию. Но чтобы запросить объективное разбирательство, сначала необходимо подать апелляцию в план.
На какое количество часов ухода на дому я могу рассчитывать?
После оценки NYIAP план управляемого медицинского обслуживания Medicaid составит ваш план ухода и определит количество часов, в течение которых вам необходимо получать услуги PCS. Вы и представители плана медицинского обслуживания будете использовать информацию, полученную в результате оценки NYIAP, для составления вашего плана ухода. В плане ухода необходимо учитывать, с выполнением каких задач вам требуется помощь, когда она вам требуется, с какой периодичностью и продолжительностью, а также определить, какой характер носят эти задачи — плановый или внеплановый. Вы будете сотрудничать с представителями плана медицинского обслуживания, чтобы убедиться, что согласованного количества часов будет достаточно для удовлетворения любых внеплановых или регулярных потребностей, независимо от того, когда они возникают — днем или ночью.
Обращаясь к представителям плана медицинского обслуживания с просьбой о предоставлении вам ухода на дому, подробно описывайте свои требования. Сообщите, сколько часов в день и неделю вам требуется и почему. Лучше всего сделать это в письменном виде.
Что, если мне требуется уход в ночное время?
В редких случаях людям могут потребоваться услуги по уходу на дому в ночное время. Medicaid будет оплачивать уход в ночное время только в том случае, если вам нужна помощь с выполнением таких задач, как посещение туалета, ходьба, перемещение (вставание со стула или кровати и опускание обратно), поворот и смена положения в постели или кормление. Существует два типа круглосуточного ухода: с проживанием и посменный.
Уход с проживанием: «помощник с проживанием» постоянно находится у вас дома. Помощник будет дежурить в течение 12 часов ежедневно, с 3 перерывами на прием пищи. Планируется, что ночью помощник сможет поспать в общей сложности 8 часов, из них 5 часов — непрерывно. Ожидается, что помощник сможет оказать вам помощь пару раз за ночь, в то время, когда он или она бодрствует. Для получения услуг с проживанием в вашем доме необходимо предусмотреть отдельное спальное место.
Посменный уход (или непрерывный уход): один помощник будет отрабатывать 12-часовую смену в дневное время. Другой помощник будет отрабатывать 12-часовую смену в ночное время. Такой график называется «сменным», потому что круглосуточный уход осуществляется силами двух помощников. Ночной помощник дежурит все 12 часов и не имеет права на сон. Вы можете рассчитывать на посменный уход, если ваши потребности в ночное время возникают настолько часто, что помощник с проживанием не сможет поспать в течение 5 часов непрерывно.
Какие задачи не входят в объем услуг PCS?
Ваш план обязан предоставить вам помощь только с выполнением ADL. Это означает, что существуют задачи, помогать с выполнением которых ваш помощник не имеет права. Ваш план не будет выделять время на выполнение таких задач.
Например, к ним можно отнести мониторинг безопасности. Мониторинг безопасности означает обеспечение безопасности человека без оказания ему помощи при выполнении ADL. Например, ваш план не будет предоставлять вам услуги PCS в тот период времени, когда вам не нужна помощь с выполнением каких-либо ADL, но вы просто нуждаетесь в присутствии кого-то, кто присмотрит за вами и не позволит вам совершить какое-нибудь опасное действие.
Тем не менее, помощнику разрешено помогать вам безопасно выполнять ADL, например при ходьбе или посещении туалета. Эта помощь не обязательно должна быть физической; она также может быть словесной. Например, помощник может напомнить вам о необходимости пользоваться ходунками.
Еще один пример задачи, не учитываемой в объеме услуг PCS, — общение. Ваш план не обязан выделять дополнительное время работы помощника по причине того, что вы не хотите оставаться в одиночестве.
Кто и за что отвечает?
Для обеспечения вас всем необходимым уходом на дому требуется работа целой команды. Важно быть в курсе, кто входит в состав этой команды и кто в ней за что отвечает.
План: ваш план определяет объем получаемого вами ухода на дому и оплачивает услуги по уходу на дому, медицинское оборудование, медицинский транспорт и многое другое, связанное с вашим долгосрочным медицинским обслуживанием.
Координатор обслуживания: ваш координатор обслуживания сотрудничает с вашим планом. Координатор обслуживания вместе с вами разработает план ухода и будет осуществлять координацию вашего ухода. Координатор обслуживания обычно выступает основным контактным лицом, к которому вы будете обращаться при появлении у вас какой-либо проблемы.
Агентство по уходу на дому: ваш план нанимает агентство по уходу на дому, сотрудником которого является PCA. Агентство по уходу на дому составляет график работы помощников и осуществляет надзор за ними. В агентстве за вами будет закреплен координатор. Вы можете звонить этому человеку по вопросам составления графика.
Вы: вы обязаны информировать свой план о любых заявках, сообщать его представителям об изменениях в своем состоянии, отвечать на звонки их звонки и принимать участие в ежегодных повторных оценках. Вы также можете поручить выполнение этих обязанностей другу или члену семьи, которым вы доверяете.
Кто может быть моим помощником?
У большинства людей, получающих уход на дому по программе Medicaid, есть помощник из агентства по уходу на дому, который сотрудничает с их планом управляемого медицинского обслуживания от Medicaid.
Но планы управляемого медицинского обслуживания от Medicaid также оплачивают расходы по программе, в рамках которой можно назначить друга или члена семьи своим помощником за определенную плату. Речь идет о Программе оказания услуг персонального ухода, координируемых клиентом (CDPAP).
Помощники по программе CDPAP также могут выполнять специальные задачи, например вводить инсулин, осуществлять кормление через зонд и т. п., если вы сможете обучить их выполнению этих задач. Обычные помощники не могут выполнять эти задачи.
Программа CDPAP подразумевает более гибкий подход, но в этом случае на вас ложатся обязанности, которых у вас не будет при получении помощи через обычное агентство по уходу на дому. К ним относятся набор помощников, их обучение, составление графика их работы и надзор за ними.
Если вы чувствуете, что не справитесь с этими обязанностями, вы можете выбрать кого-то из своих знакомых, кто будет выполнять такие обязанности от вашего имени, — так называемого уполномоченного представителя.
Все помощники должны быть не моложе 18 лет и иметь действующее разрешение на работу в США.
Помощником по программе CDPAP может быть ваш ребенок (если ему уже исполнилось 18 лет), другой член семьи, друг или кто-то, кого вы наймете. Тем не менее, следующие лица не могут выполнять функции помощника CDPAP:
- Ваш супруг(а)
- Ваш родитель (если вы — ребенок, которому еще нет 21 года)
- Ваш уполномоченный представитель (см. определение выше) — если вам нужно, чтобы кто-то другой занимался управлением вашего медицинского обслуживания, этот человек не может одновременно быть вашим помощником по программе CDPAP. Наличие доверенности на принятие решений о медицинской помощи или обычной доверенности не означает автоматически, что указанное в ней лицо является вашим уполномоченным представителем.
Что делать, если мне понадобится дополнительная помощь?
Если вы считаете, что вам нужно больше часов PCS, определенное оборудование или что-либо еще в связи с вашими потребностями в долгосрочном медицинском обслуживании, вы можете отправить соответствующую заявку своему координатору обслуживания.
План должен направить вам письменное уведомление со своим решением. Если вы получите отказ или ваша заявка будет согласована частично, уведомление будет называться Уведомлением о первоначальном отказном решении или Уведомлением о заключении по страховому покрытию.
Если вы не согласны с решением вашего плана, вы можете подать апелляцию.
Обязан ли оказывать помощь член моей семьи?
Факт оказания вам поддержки со стороны членов вашей семьи или совместного проживания не означает обязанность с их стороны помогать вам с ADL.
Некоторые люди хотели бы, чтобы часть их ухода осуществлял помощник, а остальную часть ухода взял на себя член семьи. Уход, оказываемый членом семьи, должен быть добровольным. Ваш план не может принуждать члена семьи оказывать такой уход.
Если член семьи больше не может предоставлять такой уход в какой-то момент времени, вы можете обратиться в свой план за дополнительной помощью.
Глоссарий
- ADL – повседневные действия. Действия, которые вы выполняете каждый день у себя дома и поблизости.
- CA – прием у врача. Вторая часть оценки NYIAP, в ходе которой медицинский работник выясняет, является ли состояние вашего здоровья стабильным.
- CDPAP – Программа оказания услуг персонального ухода, координируемых клиентом. Разновидность ухода на дому, когда вы назначаете друга или члена семьи, которому будут платить за работу в качестве вашего помощника.
- CHA – оценка состояния здоровья по месту жительства. Первая часть оценки NYIAP, во время которой медсестра задает вопросы о том, как вы выполняете повседневные действия.
- HARP – план оздоровления и восстановления. Разновидность плана для получателей льгот Medicaid с потребностями, обусловленными серьезными проблемами с психическим здоровьем или употреблением психоактивных веществ.
- MAP – Medicaid Advantage Plus. План медицинского страхования, который включает в себя все услуги Medicare и Medicaid, а также уход на дому.
- MLTC – управляемое долгосрочное медицинское обслуживание. Тип плана для получателей льгот Medicaid, которые также зарегистрированы в программе Medicare и нуждаются в услугах долгосрочного медицинского обслуживания.
- MMC – управляемое медицинское обслуживание Medicaid. Разновидность плана для большинства получателей льгот Medicaid, не зарегистрированных в программе Medicare.
- NYIAP – Программа независимых оценщиков штата New York. NYIAP — это программа, проводящая оценку лиц на предмет наличия у них права зарегистрироваться в плане MLTC или получать уход на дому.
- PACE – программа комплексного ухода за пожилыми людьми. Разновидность плана медицинского страхования, который включает в себя все услуги Medicare и Medicaid, а также услуги ухода на дому. В PACE большая часть медицинского обслуживания будет предоставляться в центре по месту жительства.
- PCA – личный помощник. Работник, который оказывает услуги PCS.
- PCS – услуги персонального ухода. Услуга, предусматривающая, что работник будет приходить к вам домой и помогать вам выполнять ADL.
ICAN может вам помочь.
Мы можем:
- Ответить на ваши вопросы об услугах персонального ухода.
- Проконсультировать вас по поводу доступных вам вариантов в рамках плана.
- Выявить и решить проблемы, связанные с вашим планом.
- Помочь вам разобраться, какими правами вы обладаете.
- Помочь вам подать жалобы и/или претензии, если вы недовольны работой плана.
- Помочь вам подать апелляцию на действие, с которым вы не согласны.
ICAN может помочь.
Translations / Переводы: