Medicaid 个人护理服务 (Medicaid Personal Care Services – Simplified Chinese)

如何使用本手册

如果您对 Medicaid 个人护理服务一无所知，您可以从头开始阅读本手册。

您还可以使用目录直接跳到您有问题的部分。

本手册可能包含一些您不熟悉的词汇。如果您看到不认识的字词或缩写，可以在本手册末尾的术语表中找到其含义。

目录

什么是日常生活活动？
什么是个人护理服务？
我符合获取个人护理服务的资格吗？
我如何获得个人护理服务？
我可以获得多少小时的家庭护理？
哪些人负责提供哪些服务？
谁可以成为我的助手？
如果我需要更多协助该怎么办？
我的家人需要从旁协助吗？
术语表
ICAN 可以为您提供帮助

什么是日常生活活动？

日常生活活动是指您每天在家中及周边所做的事情。家庭护理的目的是帮助您完成这些日常活动。家庭护理员可以帮助您完成两种级别的 ADL：1 级和2 级。

1 级活动（也称为工具性 ADL 或家务管理）包括：

• 洗衣
• 购物
• 简单家务
• 管理药物
• 烹饪

2 级活动包括：

• 喂食
• 行走和使用轮椅
• 洗澡
• 穿衣
• 个人卫生
• 如厕

什么是个人护理服务？

如果您需要他人的帮助来安全地完成 ADL，您可以让家庭护理员上门帮助您完成这些任务。这就是PCS。这位护理员被称为个人护理助手 (Personal Care Aide, PCA)PCA 可以帮助残疾人士安全地生活在自己的家中，而不是医疗机构中。 PCA 并非护士。他们是接受过大约 2-3 周相关培训并在家庭护理机构工作过的人。PCA 可帮助您完成护理计划中包含的活动。您的护理计划中列出了您需要帮助的所有 ADL 任务。

有些人可能需要助手不可提供的其他类型的护理。其中可能包括胰岛素注射、管饲或其他专业医疗护理。助手可以给您拿来每周分装药盒（已有人为您装好药物），并提醒您用药，但不能将药物放进您的嘴里。如果您需要他人帮助您完成此类任务，您可能需要 Medicaid 提供的其他类型的家庭护理，例如私人护理或 Consumer Directed Personal Assistance Program (CDPAP)。

我符合获取个人护理服务的资格吗？

并非所有人均符合获取 PCS 的资格。要符合资格，您必须满足以下所有要求。列表后文对每项要求作出了详细解释。

• 能够自我主导（或有其他人可以主导您的护理）；
• 健康状况稳定；
• 在获得家庭护理的情况下能够安全地住在家中；
• 家庭护理服务具有医疗必要性。

自我主导

您必须能够自我主导。自我主导意味着您有能力为 ADL 作出选择，了解这些选择的影响，并对这些选择的结果承担责任。如果您无法做到，就必须由您认识的人来主导您的护理。

健康状况稳定

您的健康状况必须稳定。这意味着您的健康状况预计不会突然恶化或改善，并且您不需要频繁更改您的护理计划。

在获得家庭护理的情况下能够安全地住在家中

如果您即使有助手的协助也不能继续安全地住在家中，那么您可能不符合获取 PCS 的资格。然而，也不一定需要确保您的安全万无一失才能获取家庭护理。

具有医疗必要性

Medicaid 仅支付具有医疗必要性的家庭护理服务的时长费用。您的 Medicaid 管理式护理计划将会确定每周多少小时的家庭护理服务是具有医疗必要性的。

我如何获得个人护理服务？

大多数人通过加入 Medicaid 管理式护理计划来获得 PCS。

关于 Medicaid 计划

大多数享有 Medicaid 的人士都必须加入由私人保险公司运营的管理式护理计划。这些公司由 Medicaid 支付费用，以承保他们的福利计划中所有具有医疗必要性的护理。针对不同的群体，有不同类型的 Medicaid 管理式护理计划。大多数享有 Medicaid 的人士都参加了主流 Medicaid 管理式护理计划 (MMC) 或健康与康复计划 (HARP)。如果您拥有其中之一，则无需更改计划来获取 PCS。您的福利方案已经包含了这些服务。因此，您只需让您的计划提供该服务即可。

如果您享有 Medicare，您可以在三种提供 PCS 的不同类型计划之中进行选择：

• Medicaid 管理式长期护理 (MLTC)
• Medicaid Advantage 特优计划 (MAP)
• 老年人全包型护理计划 (PACE)

还有一些人无需加入管理式护理计划也可获得 PCS：*

• 豁免计划的参与者，例如疗养院过渡和转移 (Nursing Home Transition and Diversion, NHTD) 豁免计划、创伤性脑损伤 (Traumatic Brain Injury, TBI) 豁免计划或发育障碍人士豁免 (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) 豁免计划
• 正在接受临终关怀服务的人士
• 迫切需要 PCS 但未加入 MMC 或 HARP 的人士。然而，这一服务是暂时提供的。他们最终需要加入一项管理式护理计划。
• 拥有 Medicaid 但没有 Medicare 且未加入 MMC 或 HARP 的人士
• 18-21 岁的人士

* 这些是最常见的原因。请致电 ICAN 了解您是否符合其他例外处理情况。

纽约独立评估员

对于大多数享有 Medicaid 的人来说，获得 PCS 的第一步是联系 NY Independent Assessor Program (NYIAP)。NYIAP (NY Independent Assessor Program)是一家为 Medicaid 服务的公司。他们会对 Medicaid 受益人进行评估，以确定他们是否有资格加入 MLTC 或获得 PCS。

如果您已加入了 MMC 或 HARP，您必须先接受 NYIAP 评估，然后您的计划才会批准 PCS。如果您未加入 MMC 或 HARP，则也必须先接受 NYIAP 评估，然后才能加入 MLTC 或 MAP 计划以获得 PCS。如果您想通过 PACE 计划获得 PCS，您可以直接加入 PACE 计划，而无需经过 NYIAP 的评估。被排除在管理式护理计划之外的人也必须接受 NYIAP 的评估才能获得 PCS。

以下是接受 NYIAP 评估的步骤：

• 致电 855-222-8350 联系 NYIAP。 工作时间为周一至周五上午 8:30 至晚上 8:00，周六上午 10:00 至下午 6:00。
• NYIAP 将为您安排两次评估。评估可能会以视频通话或面对面的方式进行。对于视频通话，您需要拥有一台带有摄像头和麦克风的电脑、智能手机或平板电脑，并且需要连接到互联网。
• 社区健康评估 (Community Health Assessment, CHA) – 这是首次 NYIAP 预约。一位护士会询问一系列问题，以了解您的健康状况以及您需要哪些帮助。
• 临床评估 (Clinical Appointment, CA) – 这是第二次 NYIAP 预约。一位医生或执业护士会问您几个问题，以了解您的健康状况是否稳定以及您是否能够进行自我主导。
• 结果通知 – 在第二次预约的几天之后，NYIAP 将向您邮寄一份通知，告知您是否获准加入 MLTC 计划以及您的健康状况是否稳定。

接下来的步骤

如果您已加入 MMC 或 HARP，请在收到结果通知后致电您的计划。他们将安排另一次评估来完成您的护理计划，并确定您将接受多少小时的家庭护理。

如果您尚未加入计划，下一步是选择一项 MLTC、MAP 或 PACE 计划。NYIAP 和 ICAN 可以帮助您选择计划。一旦您选择了计划，您必须致电他们安排另一次评估。他们将利用这次评估来完成您的护理计划，并确定您将接受多少小时的家庭护理。

如果我被拒绝怎么办？

NYIAP 可能会向您寄送一份结果通知，告知您不符合加入 MLTC 计划或获得家庭护理的资格。即使 NYIAP 给予您批准，MLTC 计划也有可能不让您加入。无论哪种情况，您都有权对该决定提出上诉。您可以通过请求召开公平听证会来提出上诉。这意味着您可以告诉法官您认为该决定错误的原因。如果法官同意您的观点，他们可以让 NYIAP 或计划改变其决定。

如果您已加入 MMC 或 HARP，但他们拒绝为您提供家庭护理，您也有权提出上诉。但首先您必须对该计划提出上诉，然后才能请求召开公平听证会。

我可以获得多少小时的家庭护‌理？

在 NYIAP 评估后，Medicaid 管理式护理计划将完成您的护理计划，并确定您需要多少小时的 PCS。您和计划都将使用 NYIAP 评估中的信息来完成您的护理计划。计划必须考虑您需要他人协助来完成哪些任务、何时需要协助、需要协助的频率、需要多长时间，以及这些任务是否可提前安排或不可预测。您将与计划合作，确保他们批准的服务时数足以满足任何计划外或经常性的需求，无论是白天还是晚上。

请求您的计划提供家庭护理服务时，您应具体说明您的需求。准确地告诉他们您每天需要多少小时的服务，每周需要多少天，并且说明原因。最好以书面形式说明。

如果我需要夜间护理怎么办？

在极少数情况下，人们可能需要夜间家庭护理服务。Medicaid 仅在您需要帮助来完成如厕、行走、转移（从椅子或床上起身或坐下）、在床上翻身和调整姿势或喂食等任务时支付夜间护理的费用。有两种类型的 24 小时护理：住家护理和轮班护理。

住家护理：住家助手每天 24 小时待在您家中。助手白天只值班 12 小时，有 3 次用餐休息时间。整个晚上，助手预计总共可睡 8 个小时，其中有 5 个小时的连续睡眠时间。助手应在夜间不睡觉时为您提供数次帮助。您家中必须有独立的睡眠空间才能获得住家服务。

轮班护理（也称为连续护理）：一名助手白天轮班 12 小时。另一名助手夜间轮班 12 小时。这称为“轮班护理”，因为由两名助手分担 24 小时的护理工作。夜间助手值班 12 小时整，不允许睡觉。只有当您的夜间需求十分频繁，以至于住家助手无法获得连续 5 小时的睡眠时间时，您才可以获得轮班护理。

PCS 不提供哪些服务？

您的计划只需为您提供 ADL 方面的协助。这意味着有些任务不可由助手帮您完成。您的计划不会批准这些任务的服务时间。

其中一个例子是安全监控。安全监控是指在不协助 ADL 的情况下确保人员安全。例如，当您不需要任何 ADL 协助，而只是需要有人照看您以防止您做危险的事情时，您的计划不会为您提供 PCS。

但是，助手可以帮助您安全地完成 ADL，例如步行或使用卫生间。这种帮助不一定是身体上的，也可以是口头上的。例如，助手可以提醒您使用助行器。

陪伴也是一种计划不会提供的服务。您的计划不会因为您不想独自一人而让助手提供额外的服务时间。

哪些人负责提供哪些服务？

您将会有一个团队来帮助您在家中获得所需的护理。为此，了解这个团队的成员以及他们的责任非常重要。

计划：您的计划将决定您接受的家庭护理时长，并支付家庭护理服务、医疗设备、医疗交通接送以及与您的长期护理相关的许多其他费用。

护理经理：您的护理经理负责有关您计划的工作。护理经理将与您一起制定护理计划，并协调您的护理。如果您遇到问题，护理经理通常是您的第一联系人。

家庭护理机构：您的计划雇用一间家庭护理机构，而该机构负责雇用 PCA。家庭护理机构将负责安排和监督助手。该机构将为您指派一名协调员。您可以致电协调员了解日程安排问题。

您本人：您有责任将任何要求告知您的计划，及时让计划了解您的病情变化，接听计划打来的电话并参与年度重新评估。您还可以让值得信赖的朋友或家人来承担这些责任。

谁可以成为我的助手？

大多数接受 Medicaid 家庭护理的人都有一位来自家庭护理机构的助手，该机构与他们的 Medicaid 管理式护理计划之间存在合作关系。

但 Medicaid 管理式护理计划同时还资助着另一项计划，该计划可以让您选择朋友或家人来担任您的助手并获得报酬。这项计划称为消费者主导的个人辅助计划 (Consumer Directed Personal Assistance Program,CDPAP)。

如果您能够对 CDPAP 助手进行相关培训，他们还可以执行一些特殊任务，例如胰岛素注射、管饲等。常规助手无法执行这些任务。

虽然您根据 CDPAP 获得了灵活性，但您也承担了一些额外的责任，它们是您原本从传统家庭护理机构接受护理时无需承担的，其中包括招聘、培训、安排和监督助手。

如果您认为自己无法承担这些责任，您可以选择您认识的人来代替您履行这些职责，该人员被称为指定代表。

所有助手必须年满 18 岁并拥有有效的美国工作许可。

CDPAP 助手可以是您的孩子（如已年满 18 岁）、其他家庭成员、朋友或您雇用的人。但是，下列人员不能担任 CDPAP 助手：

• 您的配偶
• 您的父母（如果您是 21 岁以下的孩子）
• 您的指定代表（参见上面的定义）— 如果您需要其他人来主导您的护理，那么该人不能同时兼任您的 CDPAP 助手。拥有医疗保健委托书或授权书并不能使某人自动成为您的指定代表。

如果我需要更多协助该怎么‌办？

如果您认为您需要更长时间的 PCS、特定类型的设备或与您的长期护理需求相关的任何其他物品，您可以向您的护理经理提出此请求。

计划必须向您寄送包含其决定的书面通知。如果他们拒绝或部分批准您的请求，则该通知称为初始不利裁决或承保裁决通知。

如果您不同意计划的决定，您可以提出上诉。

我的家人需要从旁协助吗？

即便是您的家人为您提供支持或与您住在一起，也不意味着他们需要在 ADL 方面帮助您。

有些人希望由助手提供一部分护理，其余的护理则由家人提供。由家人提供的护理必须是自愿的。您的计划不能强迫您的家人提供护理。

如果您的家人无法随时提供护理，您可以向计划寻求更多协助。

术语表

• ADL – 日常生活活动。这些活动是您每天在家中和周边所做的事情。
• CA – 临床评估。这是 NYIAP 评估的第二部分，在评估中，一名医疗保健执业人员将确定您的健康状况是否稳定。
• CDPAP – Consumer Directed Personal Assistance Program。这是一种家庭护理，您可以选择朋友或家人来担任您的助手并获得报酬。
• CHA – 社区健康评估。这是 NYIAP 评估的第一部分，在评估中，一名护士会询问您如何进行日常活动。
• HARP – 健康与康复计划。这是一种针对有严重精神健康或物质滥用需求的 Medicaid 受益人的计划类型。
• MAP – Medicaid Advantage 特优计划划。这是一个涵盖所有 Medicare 和 Medicaid 服务以及家庭护理的健康计划。
• MLTC – 管理式长期护理。这是一种针对同时拥有 Medicare 且需要长期护理服务的 Medicaid 受益人的计划类型。
• MMC – Medicaid 管理式护理理。这是大多数 Medicaid 受益人在没有 Medicare 的情况下所获得的计划类型。
• NYIAP – NY Independent Assessor Program。NYIAP 是一项旨在评估人们是否可以加入 MLTC 或获得家庭护理的计划。
• PACE – 老年人全包型护理计划。这是一种涵盖所有 Medicare 和 Medicaid 服务以及家庭护理的健康计划类型。在 PACE 中，您将在社区内的一家中心获得大部分护理。
• PCA – 个人护理助手手。这是提供 PCS 的工作人员。
• PCS – 个人护理服务。一项由工作人员上门帮助您完成 ADL 的服务。

ICAN 可以为您提供帮助。

我们可以：

• 回答您有关个人护理服务的问题。
• 为您提供有关计划选择的建议。
• 发现并解决与您的计划有关的问题。
• 帮助您了解您的权利。
• 如果您对计划的行动感到不满，帮助您提出投诉和/或申诉。
• 帮助您对您不同意的行动提出上诉。